Лікування хронічної серцевої недостатності

Лікування хронічної серцевої недостатності

Лікування хронічної серцевої недостатності

Кафедра військово-морський і загальної терапії, Військово-Медичної Академії

Основні положення клінічної лекції побудовані на підставі "Рекомендацій щодо раціонального лікування хворих із серцевою недостатність ю" під редакцією професора В. Ю. Мареева, НДІ кардіології РКПНК МОЗ РФ. Повний текст рекомендацій опублікований в журналі Consilium medicum, 1999, т. 1, № 3, а також в перших номерах журналу "Серцева недостатність ".

Визначення.

Хронічна серцева недостатність (ХСН) — це синдром, що виникає при наявності у людини систолічною і (або) діастолічної дисфункції, що супроводжується хронічною гіперактивацією нейрогормональних систем, і клінічно проявляється задишкою, слабкістю, серцебиттям, обмеженням фізичної активності, патологічної затримкою рідини в організмі.

Причини.

ХСН може розвинутися на тлі практично будь-якого захворювання серцево-судинної системи, однак основними трьома є наступні наднозологіческіе форми: ІХС, артеріальні гіпертензії та серцеві вади. Перші дві причини є характерними як для Росії, так і для розвинених країн, третя більш характерна для нашої країни внаслідок відсутності повного охоплення всього населення кардіохірургічної допомогою.

ІХС.

З існуючої класифікації особливо гострий інфаркт міокарда (ГІМ) та ішемічна кардіоміопатія (ІКМП — нозологічна одиниця, введена в клінічну практику МКБ-10), призводять до розвитку ХСН. Механізми виникнення та прогресування ХСН внаслідок ГІМ обумовлений зміною геометрії та локальної скоротливості міокарда, назване терміном ремоделирование лівого шлуночка (ЛШ), при ІКМП має місце зниження тотальної скоротливості міокарда, назване терміном гібернація ("сплячка") Міокарда.

Артеріальні гіпертензії.

Незалежно від етіології гіпертензії відбувається структурна перебудова міокарда, що має специфічну назву — "гіпертонічної серце". Механізм ХСН в даному випадку обумовлений розвитком діастолічної дисфункції ЛШ.

Серцеві вади.

Для Росії до цього часу характерний розвиток ХСН внаслідок придбаних та некоррігірованних ревматичних пороків.

Кілька слів необхідно сказати про дилатаційноюкардіоміопатії (ДКМП) — захворювання досить рідкісному, неуточненої етіології, яке розвивається у відносно молодому віці і швидко призводить до серцевої декомпенсації.

Встановлення причини ХСН необхідно для вибору тактики лікування кожного конкретного хворого.

Прогноз.

Річна смертність хворих ХСН I функціонального класу за класифікацією Нью-Йоркської асоціації серця (ФК NYHA) складає близько 10%, при II ФК — 20%, при III ФК — 40%, при IV ФК — більше 60%. Незважаючи на впровадження нових методів терапії, рівень смертності хворих з ХСН не знижується.

Цілі терапії.

Цілями лікування ХСН є:

  • усунення або мінімізація клінічних симптомів ХСН — підвищеної стомлюваності, серцебиття, задишки, набряків;
  • захист органів мішеней — судин, серця, нирок, головного мозку (за аналогією з терапією АГ), а також попередження розвитку гіпотрофії поперечно-смугастої мускулатури;
  • поліпшення якості життя;
  • збільшення тривалості життя
  • зменшення кількості госпіталізацій.
  • Лікування ХСН.

    Існують немедикаментозні і медикаментозні методи лікування.

    Немедикаментозні методи.

    Дієта. Головний принцип — обмеження споживання солі і меншою мірою — рідини. При будь-якій стадії ХСН хворий повинен приймати не менше 750 мл рідини на добу.

    Обмеження щодо вживання солі для хворих ХСН I ФК — менше 3 грамів на добу, для хворих II-III ФК — 1.2-1.8 грам на добу, для IV ФК — менше 1 грама на добу.

    Фізична реабілітація. Варіанти — ходьба або велотренажер по 20-30 хвилин в день до п’яти разів на тиждень із здійсненням самоконтролю самопочуття, пульсу (ефективною вважається навантаження при досягненні 75-80% від максимальної для пацієнта ЧСС).

    Медикаментозне лікування ХСН.

    Слід зазначити, що будь-які алгоритми терапії повинні будуватися на "медицині доказів" ("evidence based medicine"), Тобто коли ефективність лікарських засобів доведена при проведенні міжнародних багатоцентрових, рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень.

    Весь перелік лікарських засобів, що застосовуються для лікування ХСН, поділяють на три групи: основна, додаткова, допоміжна.

    Основна група препаратів повністю відповідають критеріям "медицини доказів" і рекомендована до застосування у всіх країнах світу, це — інгібітори АПФ, сечогінні засоби, серцеві глікозиди, бета-адреноблокатори (додатково до іАПФ).

    За свідченнями можливе призначення додаткової групи препаратів, ефективність і безпека яких доведена великими дослідженнями, однак вимагає уточнення (проведення мета-аналізу), це — антагоністи альдостерону, антагоністи рецепторів до ангіотензину II, блокатори кальцієвих каналів останнього покоління.

    Допоміжними препаратами, ефективність яких не доведена, однак їх застосування диктується певними клінічними ситуаціями, є периферичні вазодилататори, антиаритмічні засоби, антиагреганти, прямі антикоагулянти, неглікозидні позитивні інотропним засоби, кортикостероїди, статини.

    Незважаючи на великий вибір лікарських засобів в лікуванні хворих неприпустима поліп рагмазія (невиправдане призначення великої кількості груп препаратів). У той же час сьогодні на рівні поліклінічної ланки основна група препаратів для лікування ХСН не завжди займає провідні позиції, часом віддається перевагу препаратам другої і третьої груп.

    Нижче наведена характеристика препаратів основної групи.

    Інібітори АПФ. У Росії повністю доведена ефективність і безпеку в лікуванні ХСН наступних іАПФ: каптоприл, еналаприл, раміприл, фозиноприл, трандолаприл.

    Призначення іАПФ показано всім хворим ХСН, незалежно від стадії, функціонального класу, етіології і характеру процесу. Непризначення іАПФ веде до збільшення смертності хворих з ХСН. Найбільш раннє призначення іАПФ, вже при I ФК ХСН, здатне уповільнити прогресування ХСН.

    Як показує клінічна практика, в Росії, та й в інших розвинених країнах, лікарі не завжди призначають іАПФ, так в США тільки 40% лікарів призначають всім хворим з ХСН іАПФ, по Російської Федерації даної статистики немає, але ситуація явно йде не кращим чином. Труднощі в отриманні статистичних даних по ХСН полягає в тому, що в Росії, на відміну від інших країн, спеціальний облік таких хворих не проводиться, так як ХСН не є нозологічною одиницею, а розглядається як синдром.

    Основними причинами непризначення іАПФ є недостатня обізнаність лікарського персоналу, відносно висока ціна іАПФ, побоювання лікаря і пацієнта з приводу виникнення побічних реакцій.

    Коментуючи останній пункт, слід зазначити, що нездатність лікаря призначити іАПФ через небезпеку розвитку побічних реакцій, швидше свідчить про недостатню його кваліфікації, ніж про наявність абсолютних протипоказань до призначення іАПФ.

    Найбільш поширені побічними реакціями при призначенні іАПФ (у сумі не більше 7-9% причин скасування) є: сухий кашель. артеріальна гіпотензія. наростання ступеня хронічної ниркової недостатності (ХНН) у вигляді азотемії, гіперкаліємії.

    Сухий кашель. виникаючий до 3% випадків, обумовлений блокадою руйнування брадикініну в бронхах. Доведено можливість призначення іАПФ при наявності хронічного бронхіт а чи бронхіальної астми,

    при цьому ступінь кашлю не підсилюється. Найменший ризик даного побічної дії має фозиноприл.

    Наростання ступеня протеїнурії, азотемії — досить рідкісне ускладнення, що зустрічається переважно у пацієнтів з супутньою ХНН. У таких випадках доцільно також призначати фозиноприл, що має два шляхи елімінації з організму — нирковий і печінковий.

    Артеріальна гіпотензія може мати місце відразу після початку терапії іАПФ внаслідок швидкого впливу на циркулюючі нейрогормони. При терапії в титрах дозах цей ефект або не виникає, або зменшується максимум до кінця другого тижня терапії. А тривалий ефект іАПФ реалізується через блокаду тканинних нейрогормонів.

    Мінімізація гіпотензії досягається:

    • відмовою від одночасного призначення іАПФ і вазодилататорів (бета-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, нітратів), після стабілізації рівня артеріального тиску, при необхідності можна повернутися на колишню терапію;
    • відмовою від попередньої активної сечогінної терапії, особливо напередодні з метою уникнути потенціюють препаратів;
    • у пацієнтів з вихідною гіпотензією можливо короткочасне застосування невеликих доз стероїдних гормонів — 10-15 мг / сут. проте, якщо вихідне систолічний артеріальний тиск (САТ) менше 85 мм орт.

    Ст. — Терапія іАПФ не відображено;

  • початок терапії будь-яким іАПФ слід починати з мінімальних (стартових) доз, які розглянуті нижче.
  • Основні принципи дозування іАПФ. Існує поняття стартових і максимальних (цільових) доз для кожного конкретного препарату.

    Подвоєння дози препарату проводиться не частіше, ніж 1 раз на тиждень (титрування), за умови хорошого самопочуття пацієнта, відсутності побічних реакцій, а також рівня САД не менше 90 мм орт. ст.

    Характеристика найбільш використовуваних іАПФ.

    Сподобалася стаття? Поділися нею з друзями!